一、什么是長期照護(hù)保險？
長期照護(hù)保險制度簡稱長護(hù)險，是通過個人繳費、政府補(bǔ)助和醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)等多渠道資金籌集機(jī)制，為經(jīng)過《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（醫(yī)保辦【2021】37號，以下簡稱《評估標(biāo)準(zhǔn)》）評估確定為長期護(hù)理等級2級（中度失能）、3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）的參保人員，提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的社會保險制度。
二、通州區(qū)長期照護(hù)保險的覆蓋范圍是什么？
通州區(qū)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。離休干部、新中國成立前老工人等不參加長期照護(hù)保險。
三、通州區(qū)長期照護(hù)保險籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？
按年度籌集，2024年個人繳納30元，統(tǒng)籌基金職工醫(yī)保按3%比例劃轉(zhuǎn)，居民醫(yī)保按1.5%比例劃轉(zhuǎn)，財政補(bǔ)助居民醫(yī)保40元。對最低生活保障對象、特困人員、臨時救助對象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助的20世紀(jì)60年代精減退職職工、困境兒童、特困職工及其家庭中的大重病患者、重點優(yōu)撫對象、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、原建檔立卡低收入人口、以及完全或大部門喪失勞動能力的重殘人員（1-2級）、參加長期照護(hù)保險個人繳費部分按規(guī)定全額補(bǔ)助。
四、參保人員如何繳費？
照護(hù)保險基金按年度籌集，參加照護(hù)保險的人員按年度一次性繳納。參加職工基本醫(yī)療保險的人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初預(yù)劃全年賬戶時，統(tǒng)一從醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)。參加居民基本醫(yī)療保險的人員，在繳納居民基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
五、哪些參保人可以享受長期照護(hù)保險待遇？
參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致人體的某些功能部分或全部喪失，從而正常的活動能力受到限制或缺失，經(jīng)過不少于6個月的治療，經(jīng)《評估標(biāo)準(zhǔn)》失能等級評估，符合待遇享受條件的，方可享受相應(yīng)待遇。
2022年7月起，實施國家長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)后，按照“老人老等級老待遇、新人新等級新待遇”原則，做好待遇銜接過渡。對于實施《評估標(biāo)準(zhǔn)》后，原已享受待遇的人員，每2年需復(fù)評的，按《評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行復(fù)評、確定失能等級，評估后符合待遇享受條件的，按規(guī)定享受長期照護(hù)保險待遇。新待遇標(biāo)準(zhǔn)見下表:
5級 （人/天/元） |
4級 （人/天/元） |
3級 （人/天/元） |
2級 （人/天/元） |
|
居家待遇 |
15 |
11 |
11 |
8 |
養(yǎng)老機(jī)構(gòu) |
50 |
40 |
40 |
30 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
70 |
50 |
50 |
40 |
六、如何申請失能評定？
參保人員申請享受待遇的，由本人或其代理人攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的出院記錄和按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的病歷檢查、檢驗報告等完整病歷材料等向照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（通州區(qū)政務(wù)服務(wù)中心（碧華路197號）五樓D227、D228照護(hù)保險服務(wù)窗口）提出申請，填寫《南通市長期照護(hù)保險失能等級評估申請表》《長期護(hù)理失能等級自評表》《南通市長期照護(hù)保險申請告知承諾書》并簽字確認(rèn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申請后，應(yīng)當(dāng)場對申請人提交的材料進(jìn)行審核；申請人提供材料不完整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一次性告知需要補(bǔ)齊的材料。參保人員也可通過各鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈、南通醫(yī)保APP、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等方式提交申請。
對入住協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位的人員，照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將部分失能評定事項，委托給協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)。協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)在照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，進(jìn)行初步評估、協(xié)助提交失能評定申請等。
七、居家失能參保人員申請評定后，具體評定流程是怎么樣的？
失能人員提供材料完整的，照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理評定申請后，根據(jù)評定路線安排失能評估專家上門現(xiàn)場評定，經(jīng)過公示、走訪調(diào)查后，出具失能等級評估結(jié)論書。以上流程從評定申請受理之日起，在20個工作日內(nèi)出具失能等級評估結(jié)論，特殊情況下，評估時限可延長至25個工作日。評定結(jié)論書作出后3個工作日內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將通知參保人評定結(jié)果，并告知相關(guān)政策、可享受待遇及各待遇享受途徑。
八、哪些情況不予受理照護(hù)保險待遇申請？
1.未參加照護(hù)保險的；
2.患病治療期未滿6個月的；
3.距上次評定結(jié)論作出之日起，未滿6個月的。
九、在機(jī)構(gòu)照護(hù)保險待遇有哪些？
參保人員接受協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)，發(fā)生的符合規(guī)定的床位費、照護(hù)服務(wù)費、護(hù)理設(shè)備使用費、護(hù)理耗材等照護(hù)費用納入照護(hù)保險支付范圍，由保險基金按標(biāo)準(zhǔn)支付。
照護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護(hù)、康復(fù)照護(hù)及清潔消毒等項目。
十、評定通過后從何時開始享受待遇？
符合享受照護(hù)保險待遇條件的，自評定結(jié)論作出次日起享受照護(hù)保險相關(guān)待遇。
十一、居家失能人員家庭照護(hù)服務(wù)費如何發(fā)放？
經(jīng)照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合照護(hù)保險規(guī)定的，家庭照護(hù)服務(wù)費按天計算，并于季末后第一個月發(fā)放上一季度服務(wù)費。家庭照護(hù)服務(wù)費發(fā)放至參保人員社會保障卡銀行儲蓄賬戶中。
十二、居家失能人員享受輔助器具服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是多少？
符合照護(hù)保險享受待遇條件的，有照護(hù)保險輔助器具配置需求，且經(jīng)過適配評估確認(rèn)需要配置輔助器具的失能等級為2級（中度失能）、3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）的居家失能人員可以享受輔助器具服務(wù)。
居家失能人員輔助器具服務(wù)費用年度限額標(biāo)準(zhǔn)，失能等級為3級以上（包括3級、4級、5級）的8000元，2級的6000元。在限額之內(nèi)，照護(hù)保險支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用，基金和個人按8：2的比例支付，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用及超出年度限額的費用由個人現(xiàn)金支付。年度限額當(dāng)年使用，結(jié)余不予變現(xiàn)、結(jié)轉(zhuǎn)。
十三、居家失能人員有哪些居家上門照護(hù)服務(wù)套餐可以選擇？如何選擇？
上門服務(wù)、輔具服務(wù)申請在居家待遇申請表上一并告知，可根據(jù)失能人員需要選擇合適的服務(wù)。
目前有12個居家上門照護(hù)服務(wù)套餐等可供居家失能人員選擇。服務(wù)套餐分別是安康1、安康2、護(hù)康1、護(hù)康2、護(hù)康3、護(hù)康4、清潔服務(wù)套餐、壓瘡護(hù)理套餐、體征監(jiān)測套餐、清潔服務(wù)+壓瘡護(hù)理套餐、清潔服務(wù)+體征監(jiān)測套餐、壓瘡護(hù)理+體征監(jiān)測套餐，每周上門服務(wù)一次，每次服務(wù)時間1-1.5小時。居家照護(hù)服務(wù)費用中，每次由個人負(fù)擔(dān)5元，從照護(hù)保險支付的家庭照護(hù)服務(wù)費中扣除。
已經(jīng)接受居家上門套餐照護(hù)服務(wù)的失能人員可申請每周增加一次免個人負(fù)擔(dān)的“寧康”服務(wù)。從“寧康”服務(wù)22個項目中自主選擇7-10項服務(wù)組成套餐，每次服務(wù)時間1-1.5小時。參保人可委托服務(wù)機(jī)構(gòu)代辦申請手續(xù)。個性化服務(wù)包括生命體征監(jiān)測、排泄護(hù)理等內(nèi)容。
十四、已享受居家失能待遇的人員，想要入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)（護(hù)理院）照護(hù)床位、養(yǎng)老院的該怎么辦？
已享受居家待遇的參保人員，入住定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位的，向機(jī)構(gòu)提供原評定結(jié)論書、社會保障卡，辦理入院手續(xù)，享受機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇。
十五、哪些情況下失能人員不享受照護(hù)保險待遇?
1.參保人員在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院治療期間，不享受照護(hù)保險待遇。
2.屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)費用，照護(hù)保險基金不予支付。
以后如有調(diào)整按新政策為準(zhǔn)。
咨詢電話：86113967 86028381。